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医保须知

作者:嵇远洋来源:医保科发表时间:2016/3/29 16:57:36

江门市职工生育保险政策简介

  一、参保范围

  本市行政区域内的国家机关、企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户及其全部职工(含国家公务员)和雇工参加生育保险。

  二、缴费标准

  用人单位按照本单位上月职工工资总额0.8%缴纳生育保险费,职工个人不缴纳生育保险费。

  三、享受生育保险待遇的条件和时间

  (一)用人单位应自2015年1月1日起按广东省生育保险规定(203号令)缴纳生育保险费,参保职工自2015年1月1日起按规定享受生育保险待遇。参保职工从用人单位按规定依时足额缴纳生育保险费的次月起,可按规定享受发生的生育保险待遇。

  (二)用人单位未依时足额缴纳生育保险费的,从补足应当缴纳的生育保险费、滞纳金后,由生育保险基金支付新发生的费用。新发生的费用指补缴次月起发生的生育医疗费用和生育津贴。

  (三)2015年1月1日后已怀孕未分娩的参保职工,按广东省203号令规定享受生育保险待遇。其中1月1日前的产前检查费用,基金不予支付。

  四、生育保险的待遇范围

  (一)生育保险待遇范围

  生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

  生育医疗费用包括下列各项:

  1.生育的医疗费用,即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用,包括符合国家和省规定的产前检查的费用,终止妊娠的费用,分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。

  2.计划生育的医疗费用,包括职工放置或者取出宫内节育器,施行输卵管、输精管结扎或者复通手术、人工流产、引产术等发生的医疗费用。

  (二)生育医疗费用基金支付范围

  生育保险基金支付符合国家和省规定的生育保险药品目录和基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准的费用。下列医疗费用不纳入生育保险基金支付范围:

  1.因医疗事故发生的应当由医疗机构承担的费用;

  2.应当由公共卫生或者计划生育技术服务项目负担的费用;

  3.应当由基本医疗保险基金或者工伤保险基金支付的费用;

  4.在国外或者港澳台地区发生的医疗费用;

  5.法律、法规、规章规定不应当由生育保险基金支付的其他医疗费用。

  (三)生育医疗费用基金支付比例和标准(如下表):

  缴费情况费用类别就医类型

  范围内费用基金支付比例基金累计支付最高限额

  累计参加生育保险满1年生育办理就医确认手续并且在就医确认的定点医疗机构生育100%--

  分娩住院期间因诊治妊娠合并症、并发症需要,可以按照规定转至统筹地区内其他职工基本医疗保险定点医疗机构就医100%--

  未办理就医确认手续而在生育保险定点医疗机构生育60%按我市相同级别的生育保险定点医疗机构结算标准执行

  已办理就医确认手续但在就医确认以外的生育保险定点医疗机构生育60%

  因急诊、抢救而在统筹地区内非定点医疗机构或者统筹地区以外医疗机构生育100%

  非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育50%3000元

  计划生育手术在生育保险定点医疗机构施行计划生育手术的100%参照我市相同级别的生育保险定点医疗机构的结算标准

  因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术100%按二级生育保险定点医疗机构的结算标准

  非因急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构施行计划生育手术30%按我市一级生育保险定点医疗机构的结算标准执行

  累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后次月起的1年内,按累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术的医疗费用报销比例和标准执行。

  职工失业前已参加生育保险的,其在领取失业保险金期间发生符合规定的生育医疗费用按上述基金支付比例和标准执行。

  职工达到法定退休年龄后发生符合规定的生育医疗费用

  职工未就业配偶生育或终止妊娠的住院医疗费用按照我市城乡居民基本医疗保险生育或终止妊娠的医疗待遇标准执行,不享受生育津贴和计划生育手术医疗费用的待遇

  (四)生育津贴计算公式

  生育津贴=职工生育或者施行计划生育手术时用人单位上年度职工月平均工资÷30×规定的假期天数。

  用人单位上年度职工月平均工资,按照社会保险经办机构核定的本单位上一自然年度参保职工各月工资总额之和除以其各月参保职工数之和确定。用人单位无上年度职工月平均工资的,生育津贴以本单位本年度职工月平均工资为基数计算。

  (五)生育津贴假期类型和天数(如下表):

  假期类型假期天数

  女职工产假顺产的98天

  难产的98天+30天=128天

  生育多胞胎的每多生育1个婴儿,增加15天

  怀孕未满4个月流产的15天

  怀孕满4个月流产的42天

  计划生育手术休假取出宫内节育器的1天

  放置宫内节育器的2天

  施行输卵管结扎的21天

  施行输精管结扎的7天

  施行输卵管或者输精管复通手术的14天

  注:同时施行两种节育手术的,合并计算假期。

  五、生育医疗费用报销

  (一)生育医疗费用报销的手续

  1.累计参加生育保险满1年的职工生育或者施行计划生育手术后次月起的1年内持享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、婴儿出生或者死亡证明、相关医疗费用明细、票据、符合计划生育规定的证明和相关医疗机构诊断证明等材料到参保属地社会保险经办机构办理报销手续。

  2.累计参加生育保险未满1年的职工生育或者施行计划生育手术的,其生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后的1年内,除了享受生育保险待遇申请表、享受待遇人员的身份证明及参保凭证、婴儿出生或者死亡证明、相关医疗费用明细、票据、符合计划生育规定的证明和相关医疗机构诊断证明等材料外,还需提供劳动合同或者用人单位的招录证明,属于劳务派遣的,还需提供劳务派遣协议、 职工就业期间的工资支付凭证、用人单位的营业执照、登记证书或者机构代码证到参保属地社会保险经办机构申请报销。

  3.职工未就业配偶住院生育或终止妊娠的医疗费用,按我市城乡居民基本医疗保险的规定提供参保职工社会保障卡或社保IC卡、医院病历或出院小结(生育当次)、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、当次收费汇总清单或明细表,同时还需提供结婚证、失业登记证明或户籍所在地居(村)委会提供的未就业证明、社会保险经办机构(或新型农村合作医疗管理部门)提供的未享有生育保障的证明和市人力资源社会保障行政部门规定的其他证明材料到参保属地社会保险经办机构申请报销。

  (二)就医确认手续的办理

  累计参加生育保险满1年的职工生育的,先在我市公布的生育保险定点医疗机构范围内选定产前检查和分娩的医疗机构,并持就医确认申请表、医院诊断妊娠证明、社会保障卡等参保凭证、享受待遇人员的身份证明、符合计划生育规定的证明向选定的医疗机构申请办理就医确认手续。符合条件的失业人员和退休人员还需分别提供失业人员的失业登记证明或退休人员的退休证明。材料齐全且符合条件的,医疗机构应当即时予以办理确认手续,并在7日内将相关材料及确认情况报送医疗机构属地社会保险经办机构。

  六、外国人和港澳台地区人员参保规定

  外国人和港澳台地区人员参加生育保险,按规定享受最多两次分娩的生育保险待遇(含2015年前已享受的生育保险待遇)。外国人和港澳台地区人员申领生育保险待遇时,应提供就业证和医疗机构出具的生育证明,并经用人单位盖章确认,视同规定的计划生育相关证明。

生育保险热点问题解读

  生育保险是国家为了保障女性同胞在生育期以及流产期的基本权益而出台的社会政策,具有社会保障意义,是国家和社会对妇女在特殊时期给予支持和爱护的具体体现。江门市生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。

  从今年2月1日起,我市参加生育保险的准妈妈只要缴费满1年并在生育保险定点医疗机构相关业务窗口办理相应的就医确诊手续后,生育费用(包括产前检查、生育住院和实施计划生育手术医疗费用)即可在该医疗机构进行实时结算。这为已参保的准妈妈们在定点医疗机构产检与生育带来更多的便利。而准妈妈若未办理就医确认手续,未在选定的医疗机构发生生育医疗费用或生育保险累计缴费不满1年的,则不能实时结算生育医疗费用。且需要先自行垫付生育医疗费用,待参保人生育医疗费用结算后且生育保险缴费满1年的,方可持有关资料到参保地社会保险经办机构办理报销手续并按规定享受相关待遇。

  对于一些在本市参保,跨区域生育的情况,根据新的《广东省职工生育保险规定》及我市新的职工生育保险政策规定,符合条件的参保人在参保人办理定点的生育定点医疗机构的产检费用可按规定报销;累计参加生育保险满1年的职工非急诊、抢救而在非生育保险定点医疗机构生育分娩住院的,范围内医疗费用基金支付比例为50%,基金最高支付限额3000元,超出最高限额部分基金不予支付。

  生育保险还有另一种比较典型的特殊情况,是对于一些失业前一直有参加生育保险的准妈妈,怀孕生育能否享受生育保险待遇。对于此种情况,根据规定,职工失业前已参加生育保险,且已缴费满一年的,其在领取失业保险金期间发生的生育医疗费用,也可按规定享受生育保险待遇,但不享受生育津贴待遇。

 

  生育保险待遇有一定的福利色彩。生育期间的经济补偿高于养老、医疗等保险。生育保险提供的生育津贴,一般为生育女职工的原工资水平,也高于其他保险项目。另外,在我国,职工个人不缴纳生育保险费,而是由参保单位按照其工资总额的一定比例而缴纳。

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